歯根破折 治療（救済治療） - vol.73 -
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歯が抜歯になる原因の上位に「歯根破折」があります。
歯根破折と診断された歯は、ほとんどの歯科医師は抜歯を選択します。
もともと割れていなかった歯が割れたのですから、学術的な理由とリスクを考えれば原則抜歯を選択するのは妥当な診断でしょう。
私も以前は牽引矯正（Extrusion）以外で治せないものは抜歯を選択していました。
歯根破折と診断が下ると「割れた歯の治療法はありませんか？」「何とか治せませんか？」と患者さんから救いの手を求められることが多く、正直選択肢が抜歯だけということにもどかしさはありました。
ごく一部の先生が行なっていた破折歯の接着修復に興味はあったものの、自分の考えとはあまりに現実離れした治療法で、正直一時的な延命治療に過ぎないと思っていました。
そんな時、破折歯の接着修復治療に取り組み、多くの歯を救ってきた先生から相談を受けました。
「自身が4年前に受けた治療（内部接着）の小臼歯が、最近調子が悪く、その時の主治医が今あまりに忙しいから君のところで治療してほしい…」とのことでした。
予約日にレントゲン診査すると、頬舌的に根尖部までの歯根破折でした。
この歯を抜歯すると2歯欠損のロングスパンブリッジになってしまうので、本人は抜歯して義歯にしようか迷っていましたが、抜歯はいつでもできるし、可能なら内部接着後の破折具合を観察したいのと自分が取り組んでいる破折歯の外部接着再植法をしてほしいとお願いをされました。
しかし、私にそんな治療法の経験もないため、「申し訳ありません 自分にはそんな技量はありません。」と即答すると、「そうだ君が手伝ってくれるなら、自分の歯を自分が接着修復するから、どうだ…手伝ってほしい」とお願いされたため、とても興味があったのと間近で見るチャンスなので引き受けることにしました。
今までの経験と創意工夫してきた細かな手技ポイントをアドバイスして頂きながら、破折歯の外部接着修復法をライブで体験する機会を頂き、その後の経過も電話やメール、そして診察時に詳細に知ることができました。
本人も自らの体験で患者体験ができ、多くのことを学んだとおっしゃっていました。
レントゲン診査しながら、本人から仮歯そしてプロビジョナルレストレーション（ブリッジ）の依頼を受け、内心大丈夫だろうかと半信半疑な思いで処置を勧めていたのですが、処置後何ら普通に噛め、昔と変わらず主に処置歯周辺で物を噛んでいると聞き、正直驚きを隠せませんでした。
経過も良く調子良く使ってるよ！と経過報告を受けていましたので、この治療法は可能性を秘めている治療法と思うようになり、過去の類似した治療法の書籍や文献を見返し、術者の先生のアドバイスを頂きながら、抜去歯で様々なテストを繰り返しました。
そして現在、歯根破折歯を「残せるものなら残してあげたい」「救えるものなら救ってあげたい」という思いから救済治療を取り入れるきっかけになったわけですが、実際に治療した歯を経過観察していると正直かなりの手ごたえを感じています。
そうは言っても多くの歯科医師はおそらく「無理だろう」「リスクが高い」「無謀」「学術的に考えにくい」「人体実験的な治療」「しばらくの間の騙しの延命治療」などと思われるでしょう。
私も以前はずっとそう思っていましたからきっと同じような考えの方が多くおられると思います。
しかし今は患者さんから自分の歯のほうがいいから抜歯の前に何とかしてほしいとお願いされる機会が多いため、救済できる可能性がある場合、駄目元で良いからと覚悟がある場合、結果を問わず抜いてなくなる前にトライしてみたいなどとまずは自分の歯を保存してみたいと強く思う方に接着修復治療にて対応しています。
もちろん破折歯治療はリスクも伴いますから、以下のような提示を理解して頂きたいと思います。
・また破折するかもしれません。
・割れる前と同じようには噛めないかもしれません。（力が入らない・違和感）
・溶けてしまった骨はどこまで回復するかわかりません 回復しないかもしれません。
・延命治療にしかならないかもしれません。
・抜歯の際にその他のトラブルに見舞われるかもしれません。
・抜歯してあまりに厳しい状況であれば、治療できないかもしれません。
・患者さんが期待される期待に添えられないかもしれません。
・今の段階で実験的な治療に値する治療法ですが、それでもよろしいですか？
通常は抜歯になる可能性が高い歯根破折歯の治療には、上記のような条件はどうしても付きまとうものですので、ご理解して頂いた上で望んで頂く治療法です。
歯根破折歯の外部接着再植法の経過から自分が学んだことは…
破折線に沿って深く歯周ポケットが存在した場合は、その後の歯周ポケットの存在がカバーしきれないと思っていましたが、外部接着後の経過を注意深く観察すると、歯周ポケットが残ったままであったり、正常に回復している場合もあります。なかには本当に接着修復した歯なのかわからない程回復している場合もあります。
どうしてこのようなことが起きているのか今現在解明はできていませんが、生体の治癒力・修復力や補う能力によってこのような結果をもたらしているように思います。
感染源を除去し、治癒する環境を整えてあげれば、生体は治ろうとするものだと再認識させられました。
経過を観察していると、視診では術前と術後（少し時間が経過してから）で区別がつきません。またレントゲン診査では完全治癒～瘢痕化治癒と様々な治癒形態がありますが、これは感染根管治療や歯周外科の経過と同じと言えます。
このような経験をすると、歯根破折の接着治療にはまだまだ可能性を秘めていると感じざるを得ません。
そして治療条件をクリアし、リスクを理解した上で要望があるようなら、治療は簡単ではありませんができるだけ保存できるよう手助けできればと思っています。
中には破折歯の接着修復治療は、臨床的・科学的根拠が少なすぎるため、現時点で開業医が行うべきではなく、「好奇心」や「未知への挑戦」を優先させるべきではない。そして医療に携わるものは、「患者利益」のために科学に基づいた診断と治療を行うべきと言われる先生もいらっしゃいます。
確かにその通りで、もっともらしい意見だと思います。
歯根破折した歯に対する考え方は様々ですが、早めに抜歯して義歯・ブリッジ・インプラント・自家歯牙移植という選択。条件付きでなるべく自分の歯を残したい場合は接着修復法。またどうしても抜歯も治療も望まないようならこれも条件付きで現状維持での経過観察も致し方ありませんが、選択の一つでしょう。
治療法は最終的に医療者が選択することではないと思います。
すべての治療法の選択に中立な意見で患者さんに説明し、医療者の偏見をもった偏った意見で導くのではなく、あくまで専門家からのアドバイスを提示した上で、選択して頂くのが本当の意味で患者さんが満足することではないでしょうか。
患者さんの中には「良くわからないし、専門家ではないし、先生の良いようにお願いします。」と言われる方もいらっしゃいますが、そんな方ともできるだけ話し合いながら今後を一緒に考え、選択していくことができれば理想的です。
ここで一つ例え話をします。
グラグラな歯があり、現時点で保存治療を選択しても短命で終わってしまうかもしれない歯が存在し、患者さんは悩んでいます。こんなときほとんどの医療者なら早め抜歯して次の対策を得た方が良いと思い、抜歯と抜歯後の提案をするでしょう。
私なら保存する場合・保存しない場合の双方の提案と条件をお話します。
話し合いの末、患者さんがグラグラな歯の保存を希望したとしましょう。
そんなとき私は患者さんの選択に便乗しお付き合いします。
患者さんの言う通りに保存を試みるのは馬鹿げていると思われる方もいらっしゃると思いますが、短命とわかっていながら選択する患者さんもいらっしゃいますし、ある一線を越えないと踏み切れない患者さんもいらっしゃいます。思いは個々に異なるため、患者さん本人が納得した選択を受け入れてあげる器があってもいいのではないでしょうか。
もちろんこのようなときは条件が付きまといます。決して良い状態で経過を辿ることはなく、痛みや腫れを伴うこともあるでしょう。そして噛むことも困難で、時間と共に悪化することもあるでしょう。このようなことを承知して頂ける場合は見届ける意味はあると思います。
論文や学術的な数字だけの統計データや科学的根拠だけを信じて臨床に携わっている方と私のような意見とはそぐわないかもしれませんが、私は患者さんにアドバイスしながら一緒に望むことを見届ける医療者でありたいと思います。
どのような治療でも口腔内環境・歯の状態・根の状態・骨の状態・年齢・性別・性格・習癖などなど全く同じ状態はあり得ないため、同じ治療法でも個々に合わせたオーダーメイド治療になります。そうなるとデータなどで処理できるほど単純なものではありません。データは重要かもしれませんが、あくまで参考値に留め、すべてをデータと照らし合わせ臨床に当てはめるのはナンセンスに思います。
何事も体験した者にしかわからないことがあります。
他人が行なったデータはその方の技量に応じたデータであり、確信を持った真のデータは体験を通して術者が積み上げたものが真のデータとなり、自分の臨床に生きると思います。
破折歯の接着修復法は現時点で非現実的な治療なのかもしれません。科学的に基づいた根拠あるものを推奨する方からは実験的な枠を超えるべきではないとお叱りを受けそうですが、破折歯の接着修復治療以外のあらゆる難しいと思われる症例に対する治療も同じことが言え、それらも専門家は悩み・考え・患者さん同意の上で治療を手掛けている方も多くいらっしゃいます。
私は、破折歯の接着治療について患者さんに期待を持たせるために行なっているものでもなく、最良の治療とは決して思ってはいませんが、リスクを承知の上で歯をできるだけ温存したいと思うなら、希望に少しでも応えられるようにと思い取り入れている治療法が破折歯の外部接着再植法です。
自分の歯が少しでも長く利用でき、患者さんの喜びにつながればと思い、取り入れた治療法です。
歯根破折と診断された歯は、ほとんどの歯科医師は抜歯を選択します。
もともと割れていなかった歯が割れたのですから、学術的な理由とリスクを考えれば原則抜歯を選択するのは妥当な診断でしょう。
私も以前は牽引矯正（Extrusion）以外で治せないものは抜歯を選択していました。
歯根破折と診断が下ると「割れた歯の治療法はありませんか？」「何とか治せませんか？」と患者さんから救いの手を求められることが多く、正直選択肢が抜歯だけということにもどかしさはありました。
ごく一部の先生が行なっていた破折歯の接着修復に興味はあったものの、自分の考えとはあまりに現実離れした治療法で、正直一時的な延命治療に過ぎないと思っていました。
そんな時、破折歯の接着修復治療に取り組み、多くの歯を救ってきた先生から相談を受けました。
「自身が4年前に受けた治療（内部接着）の小臼歯が、最近調子が悪く、その時の主治医が今あまりに忙しいから君のところで治療してほしい…」とのことでした。
予約日にレントゲン診査すると、頬舌的に根尖部までの歯根破折でした。
この歯を抜歯すると2歯欠損のロングスパンブリッジになってしまうので、本人は抜歯して義歯にしようか迷っていましたが、抜歯はいつでもできるし、可能なら内部接着後の破折具合を観察したいのと自分が取り組んでいる破折歯の外部接着再植法をしてほしいとお願いをされました。
しかし、私にそんな治療法の経験もないため、「申し訳ありません 自分にはそんな技量はありません。」と即答すると、「そうだ君が手伝ってくれるなら、自分の歯を自分が接着修復するから、どうだ…手伝ってほしい」とお願いされたため、とても興味があったのと間近で見るチャンスなので引き受けることにしました。
今までの経験と創意工夫してきた細かな手技ポイントをアドバイスして頂きながら、破折歯の外部接着修復法をライブで体験する機会を頂き、その後の経過も電話やメール、そして診察時に詳細に知ることができました。
本人も自らの体験で患者体験ができ、多くのことを学んだとおっしゃっていました。
レントゲン診査しながら、本人から仮歯そしてプロビジョナルレストレーション（ブリッジ）の依頼を受け、内心大丈夫だろうかと半信半疑な思いで処置を勧めていたのですが、処置後何ら普通に噛め、昔と変わらず主に処置歯周辺で物を噛んでいると聞き、正直驚きを隠せませんでした。
経過も良く調子良く使ってるよ！と経過報告を受けていましたので、この治療法は可能性を秘めている治療法と思うようになり、過去の類似した治療法の書籍や文献を見返し、術者の先生のアドバイスを頂きながら、抜去歯で様々なテストを繰り返しました。
そして現在、歯根破折歯を「残せるものなら残してあげたい」「救えるものなら救ってあげたい」という思いから救済治療を取り入れるきっかけになったわけですが、実際に治療した歯を経過観察していると正直かなりの手ごたえを感じています。
そうは言っても多くの歯科医師はおそらく「無理だろう」「リスクが高い」「無謀」「学術的に考えにくい」「人体実験的な治療」「しばらくの間の騙しの延命治療」などと思われるでしょう。
私も以前はずっとそう思っていましたからきっと同じような考えの方が多くおられると思います。
しかし今は患者さんから自分の歯のほうがいいから抜歯の前に何とかしてほしいとお願いされる機会が多いため、救済できる可能性がある場合、駄目元で良いからと覚悟がある場合、結果を問わず抜いてなくなる前にトライしてみたいなどとまずは自分の歯を保存してみたいと強く思う方に接着修復治療にて対応しています。
もちろん破折歯治療はリスクも伴いますから、以下のような提示を理解して頂きたいと思います。
・また破折するかもしれません。
・割れる前と同じようには噛めないかもしれません。（力が入らない・違和感）
・溶けてしまった骨はどこまで回復するかわかりません 回復しないかもしれません。
・延命治療にしかならないかもしれません。
・抜歯の際にその他のトラブルに見舞われるかもしれません。
・抜歯してあまりに厳しい状況であれば、治療できないかもしれません。
・患者さんが期待される期待に添えられないかもしれません。
・今の段階で実験的な治療に値する治療法ですが、それでもよろしいですか？
通常は抜歯になる可能性が高い歯根破折歯の治療には、上記のような条件はどうしても付きまとうものですので、ご理解して頂いた上で望んで頂く治療法です。
歯根破折歯の外部接着再植法の経過から自分が学んだことは…
破折線に沿って深く歯周ポケットが存在した場合は、その後の歯周ポケットの存在がカバーしきれないと思っていましたが、外部接着後の経過を注意深く観察すると、歯周ポケットが残ったままであったり、正常に回復している場合もあります。なかには本当に接着修復した歯なのかわからない程回復している場合もあります。
どうしてこのようなことが起きているのか今現在解明はできていませんが、生体の治癒力・修復力や補う能力によってこのような結果をもたらしているように思います。
感染源を除去し、治癒する環境を整えてあげれば、生体は治ろうとするものだと再認識させられました。
経過を観察していると、視診では術前と術後（少し時間が経過してから）で区別がつきません。またレントゲン診査では完全治癒～瘢痕化治癒と様々な治癒形態がありますが、これは感染根管治療や歯周外科の経過と同じと言えます。
このような経験をすると、歯根破折の接着治療にはまだまだ可能性を秘めていると感じざるを得ません。
そして治療条件をクリアし、リスクを理解した上で要望があるようなら、治療は簡単ではありませんができるだけ保存できるよう手助けできればと思っています。
中には破折歯の接着修復治療は、臨床的・科学的根拠が少なすぎるため、現時点で開業医が行うべきではなく、「好奇心」や「未知への挑戦」を優先させるべきではない。そして医療に携わるものは、「患者利益」のために科学に基づいた診断と治療を行うべきと言われる先生もいらっしゃいます。
確かにその通りで、もっともらしい意見だと思います。
歯根破折した歯に対する考え方は様々ですが、早めに抜歯して義歯・ブリッジ・インプラント・自家歯牙移植という選択。条件付きでなるべく自分の歯を残したい場合は接着修復法。またどうしても抜歯も治療も望まないようならこれも条件付きで現状維持での経過観察も致し方ありませんが、選択の一つでしょう。
治療法は最終的に医療者が選択することではないと思います。
すべての治療法の選択に中立な意見で患者さんに説明し、医療者の偏見をもった偏った意見で導くのではなく、あくまで専門家からのアドバイスを提示した上で、選択して頂くのが本当の意味で患者さんが満足することではないでしょうか。
患者さんの中には「良くわからないし、専門家ではないし、先生の良いようにお願いします。」と言われる方もいらっしゃいますが、そんな方ともできるだけ話し合いながら今後を一緒に考え、選択していくことができれば理想的です。
ここで一つ例え話をします。
グラグラな歯があり、現時点で保存治療を選択しても短命で終わってしまうかもしれない歯が存在し、患者さんは悩んでいます。こんなときほとんどの医療者なら早め抜歯して次の対策を得た方が良いと思い、抜歯と抜歯後の提案をするでしょう。
私なら保存する場合・保存しない場合の双方の提案と条件をお話します。
話し合いの末、患者さんがグラグラな歯の保存を希望したとしましょう。
そんなとき私は患者さんの選択に便乗しお付き合いします。
患者さんの言う通りに保存を試みるのは馬鹿げていると思われる方もいらっしゃると思いますが、短命とわかっていながら選択する患者さんもいらっしゃいますし、ある一線を越えないと踏み切れない患者さんもいらっしゃいます。思いは個々に異なるため、患者さん本人が納得した選択を受け入れてあげる器があってもいいのではないでしょうか。
もちろんこのようなときは条件が付きまといます。決して良い状態で経過を辿ることはなく、痛みや腫れを伴うこともあるでしょう。そして噛むことも困難で、時間と共に悪化することもあるでしょう。このようなことを承知して頂ける場合は見届ける意味はあると思います。
論文や学術的な数字だけの統計データや科学的根拠だけを信じて臨床に携わっている方と私のような意見とはそぐわないかもしれませんが、私は患者さんにアドバイスしながら一緒に望むことを見届ける医療者でありたいと思います。
どのような治療でも口腔内環境・歯の状態・根の状態・骨の状態・年齢・性別・性格・習癖などなど全く同じ状態はあり得ないため、同じ治療法でも個々に合わせたオーダーメイド治療になります。そうなるとデータなどで処理できるほど単純なものではありません。データは重要かもしれませんが、あくまで参考値に留め、すべてをデータと照らし合わせ臨床に当てはめるのはナンセンスに思います。
何事も体験した者にしかわからないことがあります。
他人が行なったデータはその方の技量に応じたデータであり、確信を持った真のデータは体験を通して術者が積み上げたものが真のデータとなり、自分の臨床に生きると思います。
破折歯の接着修復法は現時点で非現実的な治療なのかもしれません。科学的に基づいた根拠あるものを推奨する方からは実験的な枠を超えるべきではないとお叱りを受けそうですが、破折歯の接着修復治療以外のあらゆる難しいと思われる症例に対する治療も同じことが言え、それらも専門家は悩み・考え・患者さん同意の上で治療を手掛けている方も多くいらっしゃいます。
私は、破折歯の接着治療について患者さんに期待を持たせるために行なっているものでもなく、最良の治療とは決して思ってはいませんが、リスクを承知の上で歯をできるだけ温存したいと思うなら、希望に少しでも応えられるようにと思い取り入れている治療法が破折歯の外部接着再植法です。
自分の歯が少しでも長く利用でき、患者さんの喜びにつながればと思い、取り入れた治療法です。
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